붙임1		가정 내 건강관리 기록지

소속명		성 명		지도자 성명					지도자 연락처
본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력		여행자		여행일자					여행 국가
일자		월일	월일		월일		월일			월일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)		36.5‘c
(발열시 해열제 복용 여부)		X
호흡기 증상 등 유무*		없음
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)		없음
보호자 확인
대회 개최 시·도에 함께 방문하는 가족 또는 친지가 있으면 아래에 기록 바랍니다.
성명	전화번호					선수와의 관계		지역 방문 예정 기간
홍00	010-000-					부, 모, 조모 등		예) 11.17 ~ 11.18(2일간)

붙임2		대회출전 자가 문진표(수영장 입장 시 제출)

◈ 인적 사항

성명		성별	◻남 ◻여
생년월일		휴대전화	010) -

◈ 방문 목적

구분	◻선수 ◻지도자 ◻심판 ◻운영요원 ◻기타

◈ 방문력 및 증상

	내용
-	★체온 : ℃	◻기침	◻인후통	◻호흡곤란	◻권태감		◻기타 ( )
No.	내용					예		아니오
1	▸최근 21일 이내에 해외 방문 이력이 있나요? * 방문국 ( ) * 입국일 ( )
2	▸최근 14일 이내에 요양원/요양병원/병원에 입원 또는 간병, 근무, 방문하신 적이 있나요?
3	▸보건당국으로부터 자가 격리하도록 안내받거나 가족 이나 동거인 중 자가 격리 대상자가 있나요?
4	▸최근 14일 이내에 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있나요?

코로나-19 확산 방지를 위해 연맹이 요구하는 상기 개인정보(성명, 성별, 생년월일, 연락처, 방문력 및 증상 등) 제공에 동의하고, 방문력과 증상에 따라 경기장 출입이 제한될 수 있으며, 연맹이 정한 지침 위반 시 강제 퇴장 조치될 수 있음을 이해하고 위 기재 사실은 사실임을 확인합니다.

2021년        월       일

붙임3		체육관 입장 인원 제출 자가문진표 및 개인정보 수집이용 동의서(최초 입장시 1회 제출)

코로나19 감염예방을 위한 자가문진       (체[온 :        °)

1. [건강상태] 다음 중 해당하는 증상이 있다면 모두 표시해주십시오.

□ 모두 없음    □ 37.5˚C 이상 발열 (해열제 복용 유무 □ 예  □ 아니오)

□ 기침  □ 호흡곤란  □ 가래  □ 인후통  □ 두통  □ 근육통  □ 기타:

2. [이동경로] 최근 14일 이내 방문한 곳에 대해서 답해주십시오.

1) [해외방문] 최근 14일 이내 해외를 다녀 온 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음 (국가/지역 : ________/_______, 기간: _________~_________)

※ 입국시 경유한 국가 : □ 없음   □ 있음 (국가: _________, 기간: ________~_________)

2) [국내방문] 최근 14일 이내에 국내의 확진자의 이동경로에 포함된 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 없음        □ 있음

※ 있다면 어느 장소인지 구체적으로 기입해 주세요 (                               )

3. [본인] 코로나바이러스감염증-19 관련하여 관할보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로

연락 받은 적이 있습니까?

□ 없음          □ 있음 (* 연락받은 날짜:______년______월_______일)

4. [주변인] 가족이나 거주를 같이 하는 사람, 친구, 지인 등 밀접하게 접촉을 하는 사람들 중

코로나바이러스감염증-19 확진 받았거나, 의심증상으로 격리, 접촉자로 자가격리가 있습니까?

□ 없음     □ 있음  ①확진   ②의심증상으로 격리  ③접촉자로 자가격리

(접촉일자 ________년_______월_______일  / 기간: _________일)

5. 48시간내에 코로나 음성 확인서 확인 ※ 확인자 이외 작성금지.

확인자 (직급)                       (성명)                          (서명)

상기 문진에 대한 대답은 모두 진실이며, 만약 거짓으로 대답하여 향후

코로나바이러스감염증-19와 관련된 문제 발생시, 모든 책임은 본인이 질 것을 약속합니다.

확인일자 :  2021년    월     일

이름:                         ,  서명:

소 속		성 별		생년월일
성 명		휴대폰번호
숙소명		숙소연락처			숙소 입실일
경기장 첫 방문 일시		2021년. ____월 ____일 ____시 ____분

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개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

본인은 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신

후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공 받는자	제공하는 개인정보	제공받는 자의 수집· 이용 목적	제공받는 자의 보유기간
대한수영연맹	- 소속, 성별, 생년월일, 성명, 휴대폰번호, 숙소정보 및 코로나19 감염증 예방 조치를 위한 기타 정보	의료 / 공중보건	작성일로부터 경기종료 후 1개월

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

2021 MBC배 전국수영대회 겸 제50회 전국소년체육대회 진행을 위한 경기 입장이 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?   예    /   아니오

작성일	성  명	서명